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【文字解讀】黃山區城鎮居民基本醫療保險政策

瀏覽次數:1003 信息來源: 黃山區人社局 發布時間:2018-09-19 15:49:09 [字體:  ]

廣大城鎮居民:

你好!城鎮居民基本醫療保險是一項惠及千家萬戶的民生工程、惠民工程。為了便于了解相關政策和及時參保,現將黃山區城鎮居民基本醫療保險政策宣傳如下:

一、參保對象

城鎮居民基本醫療保險覆蓋除應參加職工基本醫療保險人員以外的其他所有城鎮居民。

二、如何辦理城鎮居民醫療保險參保手續?

城鎮居民按自愿的原則,在居住地參加所在統籌地區的城鎮居民基本醫療保險。符合參保條件的城鎮居民在本人戶口所在地(或定居地)的鄉鎮社區辦理參保登記。

參保時間:每年的6-9月繳納下一個年度的參保費用。逾期不予參保。

不在參保繳費期間出生的新生兒由平東社區統一辦理參保手續。

三、參保居民每年需要繳多少錢?

2018年,參保個人繳費標準為220元(包括中、小學生)。財政補助490元/人.年。

四、特殊人員個人繳費部分可享受補助嗎?

1、參保居民中低保人員、低收入家庭60周歲以上的老年人、低收入家庭未成年人個人繳費部分由區財政補助50%。2、低保人員中的“三無”人員(無生活來源、無勞動能力、無法定贍養人,扶養人或撫養人),個人繳費部分由區財政全額補助。3、喪失勞動能力的重癥殘疾人個人繳費部分由區財政全額補助。4、計劃生育特殊困難家庭中的特別扶助對象個人繳費部分由區縣財政給予全額補助。

五、城鎮居民參保后能享受哪些待遇?

(一)意外傷害補償  1、學生、少年兒童發生無責任人的意外傷害事故,其門診醫療費用實行“零起付線”,符合規定的費用按80%的比例予以補償,補償限額為每年2000元。2、學生、少年兒童因病或發生無責任人的意外傷害事故死亡,一次性補償其法定受益人10000元的撫恤金。 

(二)特殊疾病門診補償 城鎮居民醫療保險不建個人帳戶,但對一些長期患慢性病,門診費用較高的居民按規定給予門診補償。1、參保人員患急、慢性腎功能衰竭進行的血液或腹膜透析,惡性腫瘤(包括白血病)進行的放化療,器官移植后的抗排斥治療所發生大額門診醫療費用參照住院管理,一個年度結算一次;2、患其它特殊疾病,醫療費用累計計算,每年報銷一次,個人支付200元后其余符合規定的費用按50%的比例進行報銷,年度報銷最高限額為2000元。 

(三)住院補償 參保居民在定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用,在起付標準以上和年度累計支付限額內進入統籌支付范圍的費用按規定比例補償。

1、住院起付標準:

定點醫院級別

成年居民

學生、少年兒童

三級醫院

1000元

400元

二級醫院

600元

200元

一級醫院

300元

100元

上述居民醫保參保人員多次住院,分次計算起付標準。城鎮低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等特殊人群,因病住院仍享受“零起付線”待遇。

2、住院報銷比例:一級醫院80%(基層定點醫療機構85%);二級醫院70%(縣級公立醫院75%);三級醫院65%。參保人員連續參加城鎮居民基本醫療保險,從參保的第二年起,參保年限每增加一年,報銷比例相應提高2%,連續參保5年(含5年)以上的,報銷比例可相應提高10%。中斷繳費的按首次參保支付待遇。

參保居民住院及門診特殊病的醫療費用實際報銷(兜底報銷)比例應不低于35%。

3、年度最高支付限額:城鎮居民醫療保險年度最高支付限額:在校學生、少年兒童為16萬元;其他城鎮居民為14萬元。

(四)參保婦女生育醫療費納入支付范圍:對參保婦女發生符合國家計劃生育政策的住院分娩實行定額補助,順產300元/人,剖宮產500元/人。產后并發癥、合并癥住院治療按城鎮居民醫療保險規定報銷。

(五)普通門診待遇:普通門診實行記賬式、約定式管理。參保人員在約定的普通門診定點醫療機構就診,發生的符合基本醫療保險支付范圍的普通門診醫療費用,先由個人累計承擔起付標準50元,起付標準以上符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,門診統籌基金支付比例為70%,單次門診統籌基金支付限額為100元,年度門診統籌基金累計最高支付限額為300元。

(六)大病保險待遇:城鎮居民大病保險籌資標準為每人每年30元資金,從城鎮居民基本醫療保險統籌基金中列支,個人無需繳費。參加城鎮居民基本醫療保險人員的合規醫療費用超過大病保險起付標準的部分,實際補償比例不低于50%。大病保險補償范圍不受病種影響,在政策范圍內自付部分超過3萬元即啟動大病醫療保險,實行分段計算、累加支付,醫療費用越高支付比例越高,上不封頂。

(七)下列情況不屬于居民醫療保險范圍,統籌基金不予支付:因交通肇事及醫療事故發生的醫療費用;因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用。

六、住院費用如何結算?如何辦理轉診轉院?

答:(一)費用結算辦法 按時足額繳費的參保居民,在當地定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用實行記賬管理,醫療終結或出院時,參保人員只要支付按規定屬于個人承擔的醫療費用,其余費用由定點醫療機構按照服務協議與醫保經辦機構結算。

(二)轉診轉院 參保人員轉診轉院應由定點醫療機構科室提出轉診轉院意見,填寫《黃山市黃山區城鎮居民醫療保險轉診轉院申請表》,科室主任、分管院長簽字后,報區醫保中心審批;參保人員經批準轉診轉院,在已經聯網的醫療機構就診的,可持“二代社保卡”實行醫療費即時結算。

根據黃人社險{2016}3號文件規定,適當提高轉市外就醫個人自付比例,加強對盲目流向外地醫療機構住院現象的導控。 

參保人員轉外住院屬于基本醫療保險支付范圍內的費用,個人先按以下比例自付后,再按我市同等級醫院報銷比例報銷。1.因病情需要轉往市外定點醫療機構治療,并按規定辦理了轉診轉院備案手續的,所發生符合醫保支付范圍內的住院醫療費用(以下簡稱“住院醫療費用”),個人先自付10%。2.自行要求并報醫保經辦機構備案后轉往市外定點醫療機構治療的,所發生的住院醫療費用,個人先自付20%。3.未按規定辦理轉診轉院備案手續,自行前往市外定點醫療機構治療的,所發生的住院醫療費用,個人先自付30%。4.參保人員經轉往市外下一級非專科定點醫療機構發生的住院醫療費用,統籌基金不予支付。


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